Fibrillazione atriale: sintomi, rischio ictus e trattamenti

Ci sono pazienti che arrivano da me dicendo che il cuore, per qualche minuto, ha smesso di andare a tempo. Non più veloce e basta, proprio irregolare, come una batteria che perde il ritmo e non lo ritrova. Altri non hanno sentito assolutamente nulla, e scoprono la fibrillazione atriale per caso, durante un elettrocardiogramma fatto per tutt'altro motivo. Sono due storie opposte che portano allo stesso punto, ed è questo che rende questa aritmia così particolare: il fastidio che provoca non ha quasi nessun rapporto con il rischio che comporta.

Che cos'è la fibrillazione atriale

Il cuore ha un direttore d'orchestra. Si chiama nodo seno-atriale, un piccolo gruppo di cellule situato nell'atrio destro, e ha un compito solo: dare il tempo. Da lì parte un impulso elettrico regolare che fa contrarre prima gli atri, le due camere superiori, e subito dopo i ventricoli, le due camere inferiori che spingono il sangue nel corpo. È una sequenza ordinata, e l'ordine è tutto.

Nella fibrillazione atriale quel direttore viene sopraffatto. Gli atri non ricevono più un impulso alla volta, ma centinaia di impulsi disordinati al minuto, che partono da punti diversi del tessuto atriale. Il risultato è che gli atri non si contraggono più: fremono, vibrano senza spingere. Solo una parte di quegli impulsi riesce a superare il filtro naturale che separa atri e ventricoli, e passa in modo casuale. Ecco perché il polso, in fibrillazione atriale, è totalmente irregolare, senza uno schema riconoscibile.

Un'immagine che uso spesso con i pazienti: è come un semaforo che smette di alternare verde e rosso e comincia a lampeggiare a caso. Le auto passano lo stesso, ma non più in fila ordinata. Il traffico si muove, però in modo confuso e meno efficiente.

Questa è la differenza sostanziale rispetto ad altre forme di aritmia cardiaca. Un'extrasistole è un battito in più che rompe la sequenza per un istante, poi tutto torna come prima. Nella bradicardia il ritmo resta regolare ma rallenta sotto i sessanta battiti al minuto. Nella fibrillazione atriale, invece, si perde proprio la regola.

La fibrillazione atriale è l'aritmia sostenuta più frequente nella popolazione adulta, e la sua frequenza aumenta molto con l'età. Sotto i sessant'anni è rara, dopo i settantacinque diventa comune. Non è una malattia da anziani in senso stretto, ma è certamente una condizione che il passare del tempo rende più probabile, perché il tessuto degli atri si modifica e diventa un terreno più favorevole al disordine elettrico.

I sintomi della fibrillazione atriale: come si manifesta

Il sintomo che porta più spesso in ambulatorio è il cardiopalmo, cioè la percezione del proprio battito. Chi lo descrive bene parla di un cuore che "sbatte", che va e viene, che accelera e poi inciampa. È diverso dalla semplice tachicardia, dove il cuore corre ma corre regolare. Qui il ritmo è imprevedibile, e proprio questa imprevedibilità è ciò che spaventa di più.

Accanto al cardiopalmo compaiono spesso affanno e stanchezza sproporzionata. Quando gli atri smettono di contrarsi, il cuore perde una quota del sangue che riusciva a pompare a ogni battito, in genere intorno al dieci o al venti per cento. Non è una perdita drammatica per chi ha un cuore sano, ma diventa evidente sotto sforzo: le scale che prima non si notavano cominciano a farsi sentire, la passeggiata abituale diventa più faticosa.

Altri sintomi possibili sono le vertigini, una sensazione di testa leggera, un fastidio o una costrizione al torace. Quest'ultimo va sempre valutato con attenzione, perché il dolore al petto ha molte cause diverse e distinguerle non è un esercizio teorico, cambia la condotta clinica.

E poi c'è la fibrillazione atriale che non dà nessun sintomo. Si stima che una parte consistente dei casi sia silente, e queste sono le situazioni che mi preoccupano di più, perché il rischio corre lo stesso ma nessuno lo sta guardando. Quando trovo una fibrillazione atriale in un elettrocardiogramma di routine, in un paziente venuto per un controllo generico, so che ho intercettato qualcosa che sarebbe rimasto nascosto.

Un'osservazione che ripeto spesso: la gravità dei sintomi non misura la gravità della condizione. Ci sono persone che stanno malissimo con una fibrillazione atriale a basso rischio e persone che non sentono niente pur avendo un profilo di rischio elevato. Il sintomo dice quanto si sta scomodi, non quanto si è esposti.

Fibrillazione atriale parossistica, persistente e permanente

Non tutte le fibrillazioni atriali si comportano allo stesso modo, e la classificazione che usiamo non è una sottigliezza accademica: orienta le scelte terapeutiche. La distinzione si basa su quanto dura l'episodio e su come finisce.

La fibrillazione atriale parossistica va e viene da sola. L'episodio comincia, dura da qualche minuto a qualche giorno, e si interrompe spontaneamente, in genere entro sette giorni, senza che serva fare nulla. È la forma più insidiosa da documentare, perché quando il paziente arriva in ambulatorio spesso il ritmo è già tornato normale e l'elettrocardiogramma risulta pulito.

Nella fibrillazione atriale persistente l'episodio non si risolve da solo e supera i sette giorni. Per riportare il cuore al ritmo normale serve un intervento, farmacologico o elettrico. Quando la condizione dura oltre un anno pur mantenendo l'obiettivo di ripristinare il ritmo, si parla di forma persistente di lunga durata.

Nella fibrillazione atriale permanente, infine, paziente e cardiologo concordano di non tentare più il ripristino del ritmo sinusale, perché i tentativi precedenti non hanno tenuto o perché il bilancio tra beneficio e rischio non lo giustifica. Attenzione a non leggere questa parola come una resa: permanente significa che la strategia cambia obiettivo, si passa dal controllare il ritmo al controllare la frequenza, e la protezione dall'ictus resta identica. Permanente non vuol dire abbandonata.

Le forme non sono compartimenti stagni. Una fibrillazione atriale parossistica può, negli anni, diventare persistente e poi permanente. È uno dei motivi per cui la diagnosi precoce conta: intercettarla quando è ancora sporadica lascia più opzioni sul tavolo.

Fibrillazione atriale e rischio di ictus: il legame da capire

Questo è il punto che spiego con più cura, perché è quello che giustifica tutto il resto. Quando gli atri fremono invece di contrarsi, il sangue al loro interno non viene più spinto fuori completamente. Rallenta, ristagna. E il sangue che ristagna tende a coagulare.

Il punto in cui questo accade più spesso è l'auricola sinistra, una piccola estroflessione a fondo cieco dell'atrio sinistro. Immagina un'ansa laterale in un fiume: la corrente principale scorre, ma nell'ansa l'acqua gira su sé stessa e i detriti si depositano. Lì può formarsi un piccolo coagulo, un trombo.

Il problema nasce se quel coagulo si stacca. Dall'atrio sinistro il sangue va al ventricolo sinistro e da lì all'aorta, e le prime arterie che partono dall'aorta portano al cervello. Un trombo che parte dal cuore può quindi raggiungere un'arteria cerebrale e ostruirla. È l'ictus cardioembolico, ed è la ragione per cui la fibrillazione atriale viene presa così seriamente anche quando non fa sentire nulla.

Gli ictus di origine cardioembolica tendono a essere più estesi e a lasciare esiti più pesanti di quelli dovuti ad altre cause, perché il coagulo che arriva dal cuore è in genere più grande e chiude un vaso più importante. È un dato che vale la pena conoscere, non per spaventarsi, ma per capire perché la terapia anticoagulante non è un dettaglio negoziabile quando è indicata.

Vale la pena chiarire un equivoco che sento spesso. La fibrillazione atriale non provoca l'infarto e non è una malattia delle coronarie. Il rischio è di natura embolica, non ischemica coronarica. Restano ovviamente importanti tutti gli altri fattori che influenzano la salute delle arterie, ma sono due capitoli distinti che a volte convivono nella stessa persona.

Lo score CHA2DS2-VASc: come si stima il rischio individuale

Il rischio non è uguale per tutti, e non lo stimiamo a sensazione. Esiste uno strumento validato dalle linee guida della Società Europea di Cardiologia, lo score CHA2DS2-VASc, che assegna un punteggio in base a caratteristiche cliniche precise. Più alto è il punteggio, più alto è il rischio annuale di ictus, e quindi più chiara è l'indicazione alla terapia anticoagulante.

Ecco come si compone il punteggio. La tabella serve a capire il ragionamento, non a fare diagnosi da soli: l'interpretazione e la decisione terapeutica restano sempre nelle mani del cardiologo, che valuta anche il rischio emorragico e le condizioni generali del paziente.

Come si legge in pratica: un uomo con punteggio zero ha un rischio molto basso e in genere non necessita di anticoagulazione. Da un punto in su la valutazione diventa individuale, da due punti in su l'indicazione alla terapia anticoagulante è netta. Il rischio di ictus in una fibrillazione atriale non trattata può arrivare a essere diverse volte superiore a quello della popolazione generale, e la terapia anticoagulante corretta lo riduce in modo sostanziale.

Noterai che nello score compaiono ipertensione, diabete e scompenso cardiaco. Non è un caso. La fibrillazione atriale raramente arriva da sola, e chi convive con uno scompenso cardiaco ha una probabilità più alta sia di svilupparla sia di peggiorare a causa sua. Su questo punto vale la pena chiarire anche la differenza tra insufficienza cardiaca e scompenso, due termini che nel linguaggio comune si sovrappongono ma che descrivono momenti diversi della stessa storia.

Quando preoccuparsi davvero

Non ogni battito irregolare è una fibrillazione atriale, e non ogni fibrillazione atriale è un'emergenza. La distinzione utile è tra ciò che merita una visita cardiologica programmata e ciò che richiede il pronto soccorso subito.

Merita una valutazione cardiologica, senza fretta ma senza rimandare per mesi, un cardiopalmo irregolare che si ripete, una stanchezza nuova e non spiegabile, un affanno che compare per sforzi che prima non lo davano, oppure il riscontro casuale di un polso irregolare durante la misurazione della pressione. Vale lo stesso se il tuo smartwatch o il misuratore di pressione domestico segnala ripetutamente un ritmo irregolare: non è una diagnosi, ma è un segnale più che valido per farsi vedere.

Richiede invece attenzione immediata un cardiopalmo accompagnato da dolore al petto intenso, da svenimento o quasi svenimento, da un affanno grave che non passa con il riposo, oppure da segni neurologici improvvisi come la bocca storta, la difficoltà a parlare, la perdita di forza a un braccio o a una gamba. Quest'ultima combinazione va trattata come una possibile emergenza cerebrovascolare, e in quel caso si chiama il 118 senza esitare.

Aggiungo un caso che vedo spesso: chi ha già una fibrillazione atriale nota e in terapia, e nota un cambiamento netto rispetto al proprio solito, un episodio molto più lungo, molto più sintomatico o associato a gonfiore rapido alle gambe e alle caviglie, non deve aspettare il controllo già fissato. Quel cambiamento va valutato prima.

Come si diagnostica la fibrillazione atriale

La diagnosi di fibrillazione atriale è, in un certo senso, semplice: serve un elettrocardiogramma che catturi l'aritmia mentre è in corso. Il tracciato mostra l'assenza delle onde P, quelle che rappresentano la contrazione ordinata degli atri, e intervalli tra un battito e l'altro completamente irregolari. Su un tracciato in corso, non ci sono margini di dubbio.

La difficoltà è tutta nel catturarla. Se la forma è parossistica, il paziente può arrivare in ambulatorio con il ritmo perfettamente normale e un elettrocardiogramma del tutto tranquillo. In quel caso l'ECG a riposo esclude che ci sia adesso, non che ci sia mai stata.

Qui entra in gioco l'Holter ECG, la registrazione continua del ritmo per ventiquattro o quarantotto ore mentre si vive normalmente. È lo strumento che più spesso mi permette di documentare episodi che il paziente sente ma che nessun tracciato aveva mai fissato. A CardioLab Martina Franca l'Holter ECG è disponibile in ambulatorio, e sulla base della registrazione stabilisco se siamo di fronte a una fibrillazione atriale, con che frequenza si presenta e quanto dura.

All'Holter si affianca quasi sempre l'ecocardiogramma, l'ecografia del cuore. Non serve a diagnosticare l'aritmia, serve a capire il terreno su cui è nata: le dimensioni dell'atrio sinistro, la funzione del ventricolo, lo stato delle valvole. Un atrio sinistro dilatato o un problema della valvola mitrale cambiano il quadro e le scelte successive.

Completano il percorso gli esami del sangue, che servono a cercare cause correggibili. La più frequente è l'ipertiroidismo: una tiroide che lavora troppo può scatenare fibrillazione atriale, e trattare la tiroide risolve spesso anche l'aritmia. Si valutano anche gli elettroliti, la funzione renale e il quadro metabolico, perché ognuno di questi elementi può contribuire.

Come si tratta la fibrillazione atriale

Il trattamento poggia su tre pilastri, ed è importante capire che sono indipendenti tra loro. Il primo è la prevenzione dell'ictus. Il secondo è la gestione del ritmo o della frequenza. Il terzo è il controllo delle condizioni che alimentano l'aritmia.

La prevenzione dell'ictus si affida agli anticoagulanti orali, farmaci che rendono il sangue meno propenso a formare coaguli. Oggi si usano prevalentemente gli anticoagulanti orali diretti, che non richiedono i controlli periodici dell'INR necessari con il vecchio warfarin, pur restando quest'ultimo indispensabile in situazioni specifiche come le protesi valvolari meccaniche. Una precisazione che faccio sempre: l'aspirina non è un anticoagulante e non protegge dall'ictus cardioembolico. È un antiaggregante, agisce su un meccanismo diverso, e sostituirla all'anticoagulante è un errore che può costare caro.

Il secondo pilastro si divide in due strategie. Il controllo della frequenza accetta che il ritmo resti irregolare ma lo rallenta con farmaci come i betabloccanti, così che il cuore lavori in condizioni sostenibili. Il controllo del ritmo punta invece a riportare il cuore al ritmo normale, con farmaci antiaritmici oppure con la cardioversione elettrica, una procedura in cui una scarica calibrata, eseguita in sedazione, resetta l'attività elettrica degli atri. Nei casi selezionati si può ricorrere all'ablazione transcatetere, che isola con energia mirata le zone dell'atrio da cui partono gli impulsi anomali.

Cardioversione e ablazione transcatetere non sono procedure ambulatoriali: si eseguono in ambiente ospedaliero, con ricovero e con la preparazione necessaria, che include un periodo di anticoagulazione adeguato e spesso un ecocardiogramma transesofageo per escludere trombi già formati. Io e la Dr.ssa Di Marino svolgiamo attività anche presso la Casa di Cura Villa Verde di Taranto, ed è lì che si collocano le procedure di terzo livello, mentre a CardioLab si svolge tutta la parte diagnostica e di monitoraggio nel tempo.

Il terzo pilastro è quello di cui si parla meno e che pesa parecchio. Ipertensione non controllata, sovrappeso, apnee notturne, consumo eccessivo di alcol e ipertiroidismo sono alimentatori della fibrillazione atriale: finché restano attivi, ogni strategia sul ritmo lavora in salita. Anche l'attività fisica ha un ruolo, purché sia quella giusta, e il movimento regolare di intensità moderata è parte integrante della terapia, non un consiglio di contorno.

Si può vivere bene con la fibrillazione atriale

Sì, e vorrei che questa fosse la parte che resta impressa. La fibrillazione atriale è una condizione cronica, spesso non si guarisce nel senso di farla sparire per sempre, ma è tra le condizioni cardiologiche che rispondono meglio a una gestione ordinata. Il rischio principale, quello dell'ictus, si riduce in misura molto significativa con la terapia corretta. I sintomi, quando ci sono, si controllano quasi sempre.

Le persone con fibrillazione atriale ben seguita lavorano, viaggiano, fanno sport, invecchiano bene. Ciò che fa la differenza non è la fortuna: è la continuità. Assumere l'anticoagulante ogni giorno senza saltare, presentarsi ai controlli anche nei periodi in cui non si sente niente, riferire i cambiamenti invece di normalizzarli. Sono comportamenti semplici che valgono più di qualsiasi tecnologia.

Il compito del cardiologo, in tutto questo, è separare ciò che richiede un intervento da ciò che permette di stare tranquilli. Una fibrillazione atriale individuata per tempo, inquadrata bene e trattata con criterio è una condizione con cui si convive, non una minaccia sospesa sulla testa.

Quando consultare un cardiologo a Martina Franca

Se ti riconosci in un battito che va e viene senza uno schema, se lo smartwatch continua a segnalarti un ritmo irregolare, se hai più di sessantacinque anni e non hai mai fatto un elettrocardiogramma, oppure se in famiglia c'è già una storia di fibrillazione atriale o di ictus, la strada più corta è anche la più semplice: un controllo cardiologico con ECG, ed eventualmente un Holter se il sospetto resta.

A CardioLab Martina Franca il percorso diagnostico si completa in ambulatorio, dalla visita con elettrocardiogramma all'Holter ECG all'ecocardiogramma, e il quadro che ne esce permette di decidere con dati alla mano invece che con impressioni. Puoi conoscere i cardiologi del centro prima di prenotare.

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Articolo revisionato da Dr. Vincenzo Cucci, Cardiologo interventista — CardioLab Martina Franca